2016江苏申论申论备考资料：城乡医保
1.经过近三年的实践和完善，我们认为统筹城乡医保要在三个方面着力。一是政策体系要公正惠民。统筹城乡医保的首要元素就是建立城乡统一的参保政策，尤其是要统一筹资和待遇标准。长沙市委、市政府通过加大财政补助，做到了农民按城镇居民享受待遇，城镇居民按农民标准进行缴费，实现了制度的公平性、统一性、可及性。二是管理服务要快捷便民。为确保惠民政策落实到位，必须构建科学规范的经办体制和健全的服务网络。在统一经办机构、信息系统的基础上，理顺管理服务机制，形成市、区县、街道(乡镇)、社区(村)四级服务网络，并与医疗机构全面联网，确保城乡居民的医疗费用能够即时结算、即时报销。三是基层配套要健全利民。统筹城乡医保是项系统工程，要想群众真正得到实惠，还必须在基层平台建设、医疗卫生条件等方面协同推进。乡镇、行政村要全面建立人社服务平台，实现全覆盖，加强基层医疗卫生机构建设，提高基层医疗服务水平，并因地制宜实施门诊统筹、双向转诊等利民举措，引导形成合理的就医格局。
2.众所周知，开展城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的目的，都是为了解决群众的看病问题，但从现实的情况来看，二者的参保范围是明确区分的，也是分属不同的部门来管理。当参保人员转换身份时，只能放弃原来的参保险种从零开始，不仅难以保障参保人员的待遇和利益，而且也不利于城镇化带来的人口流动。如何打破医保方面的城乡二元机制，确实值得相关职能部门深思。
对此，我省已经出台了相应的规定。今年公布的《山东省基本公共服务体系建设行动计划(2013-2015年)》就明确提出，要“完善城乡一体、区域协调的基本公共服务制度”，并鼓励“有条件的地方可率先把农村居民纳入城镇基本公共服务保障范围”。这样的行动计划，符合了基本公共服务均等化的趋势，也给各市相关职能部门的进一步工作指明了方向。
3.农村居民住院费用将不再设最高支付限额，原来新农合住院费用一旦超过12万元，就不能再结算医药费，而实行城乡统筹后，超过12万元的住院费用还可以按照规定比例结算。
农村居民各级医院的住院支付比例有所提高，特别是三级医院的医保支付比例比原来提高10％－20％，农村居民进城到大医院看病的负担减轻。
对城乡居民个人负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、部分精神病治疗等四类疾病，规定可由大病保险资金按规定再报销50％。通过以上调整，与原来相比，农村居民与城镇居民政策范围内住院费用的实际报销水平都超过了75％。
在门诊方面，农村居民取消了原5000元的封顶线，不设最高支付限额，城镇居民一、二级医院的医保支付比例提高了5%，19-59岁城镇居民的门诊起付标准从原来的1000元下调到500元，降低了500元。同时，《办法》规定，城乡居民在村卫生室就医，不再设起付线，医保直接按80%的比例支付。与目前相比，无论是城镇居民还是农村居民，门诊费用负担均有所减轻。
4.2015年1月份起实行《青岛市社会医疗保险办法》，“城镇居民医保”和“新农合”并轨，原市人社局医疗保险管理中心和农村合作医疗保险管理中心合并为市人社局社会医疗保险管理中心。最终形成了以基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助为主，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新农合“三险合一”的综合性社会医疗保障体系，改变以往城乡居民医疗保障差别待遇。
新社会医疗保障体系涵盖普通门诊、门诊大病、住院、长期医疗护理、大病补助、大病救助，形成了一个完整的社会医疗保险体系，即参保职工（居民）患小病可以到定点社区医疗机构就诊、即时报销；患大病可以到定点医院住院治疗，即时结算报销；患长期慢性病，可办理门诊大病证，享受与住院一样的报销待遇；生活不能自理的可以申办长期医疗护理待遇；患特大病个人负担过重可享受大病医疗救助。截至8月份，我市参加社会医疗保险参保人数为109万人，参保人一个医疗年度内基本医疗加大病保险补助和大病医疗救助：城镇职工最高可支付90万元，城乡居民最高可支付88万元。
5.尽管看上去基保基金筹资规模可观，但是制度体系的分隔，即使一个家庭内部的不同成员也可能属于不同医保制度，无法实现家庭内部互济。即使在同一省份，医保基金也分属不同地区不同部门管理，无法实现调剂使用。这样的制度造成基金使用效率低下，而且重复参保严重。
其实早在2007年，国务院即在《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》提出，鼓励有条件的地区结合城镇职工保险和新兴农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。
在医保整合探索中，有学者认为三种制度都应整合，但就现阶段而言，城镇居民医疗和新农合筹资水平和方式相当，先行整合更为容易，因此先行一步。在这两种制度下，尽管参保者也会个人承担400元左右的个人筹资，但是筹资主要依赖政府财政拨款。
6.根据人社部的最新统计，目前我国三项基本医保制度（职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合）覆盖人数已经超过了13亿人。随着全民医保体系基本形成，整合城乡居民医疗保险体制也被确定为既定方向。2013年3月召开的十二届全国人民代表大会第一次会议审议通过的国务院机构改革和职能转变方案提出，职工医保、城镇居民医保、新农合的职责要整合为由一个部门承担，并明确整合工作要在当年的6月底前完成。然而，时间已经过去两年多，各地医保制度分割的局面仍没有太大改观，且在城镇化过程中出现了一系列待遇失衡和制度衔接上的问题，重复参保、待遇重复享受、多头报销等现象依然存在。
比如，现行的医保参保类型主要以就业、户籍、年龄来确定，但人员身份的多重性、工作生活的流动性，导致参保身份难以界定：已经参加城镇居民医疗保险的外出务工人员，又在户籍所在地重复参加新农合；有些农民工的子女，在家乡以家庭为单位参加了新农合，而又在城镇就读的学校参加了居民医保；失地农民进入城市后，按照现行规定只要其拥有农民的身份，仍能参保新农合。另一方面，对参保人而言，新农合和城居保的普通门诊和住院报销比例普遍存在差异，不同群体待遇差别明显。
7.问：本市为什么建立城乡居民医保制度，有何意义？
答：按照十八大三中全会提出的“整合城乡居民基本医疗保险制度”和市委、市政府《关于推动新型城镇化建设促进本市城乡发展一体化若干意见》的要求，经市委、市政府同意，2016年起，本市实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，进一步提高本市城乡居民的医疗保障水平，促进本市社会保障体系和城乡一体化发展。
问：什么人员可以参保城乡居民医保？有何条件？
答：凡未参加本市其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民医保：
具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员；
具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；
本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制大学生、高职高专学生以及非在职研究生；
符合规定的其他人员。
问：城乡居民医保制度实施后，居民门急诊和住院发生的医疗费用，起付标准分别如何设置？超过部分，如何支付？
答：2016年，本市城乡居民可以享受门急诊和住院医保待遇。具体如下：
门急诊。参保人员门诊急诊（含家庭病床）所发生的医疗费用设起付标准，具体为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元；超过18周岁、不满60周岁人员为500元。超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照下列比例支付：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊急诊的，支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。
8.东营市自2012年12月份试点建立城乡居民医疗保险制度。整合工作实施方案“一制两档、待遇与缴费档次挂钩”，个人筹资标准设置两个缴费档次，一档每人每年60元，二档每人每年120元。
据东营市社保中心医保科工作人员介绍，新制度中的待遇标准均高于之前两项医保制度的待遇。其中，农民待遇提高更为明显：在住院报销比例方面，原先在乡镇级、县区级、市级、省级和省外住院，医疗保险统筹基金负担比例分别是90%、70%、55%、50%和25%，而现在在一级、二级、三级定点医疗机构住院，如果选择一档缴费，负担比例分别是90%、75%和60%，市外同级医疗机构较市内仅降低5个百分点，最高报销比例可提高30个百分点。如果选择二档缴费，药品目录统一增加到2387种，流产、外伤等产生的医疗费被纳入保障范围。
1.根据所给材料，请概括归纳我国的城乡医保改革的难点在哪里？全面、客观、准确。字数在300字以内。
2.结合所给材料，试分析城乡医保改革中如何保障弱势群体的利益？提出具体的对策建议，字数在400字以内，结构完整，语言流畅。
3.假如你是T市医保改革办公室的一名工作人员，当前我国的医保改革面临诸多问题亟待解决，请结合所给材料，写一则关于医保改革的编后语。字数在350字以内，结构完整，语言简练。
4.阅读完所给材料后，你一定有所感触，请围绕“医保改革的最后一公里”这一话题写一篇文章，字数在1000字左右，结构完整，语言流畅。
